下面是小编为大家整理的医防融合慢性病管理试点工作方案,供大家参考。希望对大家写作有帮助!
医防融合慢性病管理试点工作方案6篇
第1篇: 医防融合慢性病管理试点工作方案
冀卫疾控〔2010〕25号
河北省卫生厅关于印发《河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案》的通知各设区市卫生局，华北石油管理局卫生处，中国石油天然气管道局卫生处，省疾病预防控制中心：
为尽快组织落实国家基本公共卫生服务规范，完善对高血压、糖尿病的预防、治疗与管理机制，根据《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》及省卫生厅、省财政厅和省人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（冀卫疾控〔2009〕63号）等文件要求，我们组织制定了《河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案》，现印发给你们，请遵照执行。
附件：河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案
二O一O年六月八日
(信息公开形式：主动公开)
主题词：基本公共卫生服务 慢性病 通知
河北省卫生厅办公室 2010年6月8日印
（共印20份）
附件：
河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案为认真贯彻落实《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》（卫妇社〔2009〕70号）、《河北省关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》（冀卫疾控〔2009〕63号）、《河北省卫生厅关于落实“河北省促进基本公共卫生服务逐步均等化实施意见”的实施方案》（冀卫农基〔2009〕41号）等文件要求，结合我省实际，制定本实施方案。
一、工作目标
（一）总目标
通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。
（二）阶段目标
1、建立慢性病防治网络。到2010年底，各设区市、县（市、区）疾病预防控制机构设立慢性病防治所（科），建立和完善慢性病防治管理网络。
2、到2010年底，高血压、糖尿病患者管理率达到城市≥40%，农村≥20%；
高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%；
管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率较建档时基线水平提高10%。
3、到2011年底，高血压、糖尿病患者管理率城市≥60%，农村≥30%；
高血压、糖尿病患者规范管理率≥60%；
管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率城市≥70% ，农村≥50%。
4、2012年以后，高血压、糖尿病患者管理率、规范管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展服务范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病行为危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。
（三）考核指标及解释
1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。
辖区高血压患病总人数=辖区人口总数×12.2%。
2.高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。
4.糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。
辖区糖尿病患病总人数=辖区人口总数×4.62%。
5.糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
6.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
二、工作内容和方法
（一）高血压、糖尿病管理对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。
（二）服务内容
1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。
（1）建立门诊“首诊测血压”制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
（2）高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。
（3）通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。
（4）通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，主动开展健康检查。
2、建立高血压、糖尿病管理档案
按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》的要求，建立高血压、糖尿病病例档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访服务记录表等）。
3、随访管理
（1）对原发性高血压患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。
（2）已经开展高血压、糖尿病规范管理的单位和有条件的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站），应按照《中国高血压防治指南》（2009基层版）和《中国糖尿病防治指南》的要求确定随访时间和随访次数。
（3）随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》执行。
（4）随访方式：预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。
4、高血压、糖尿病筛查流程
高血压、糖尿病筛查工作流程参照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》执行。
（三）质量控制
1、重视组织工作
省、市、县（市、区）疾病预防控制中心应分别成立慢性病防治科，明确职责，分级承担各自辖区慢性病防治管理工作质量的全程控制，并进行年终考评。
2.统一质量控制方法
对人员培训、慢病筛查与诊断、随访管理、病例档案和随访表格填写、数据管理等制定统一的质量控制方案。
3.加强工作督导
各级卫生行政部门和疾病预防控制机构承担辖区内的高血压、糖尿病防治管理的督导任务，定期组织对辖区慢病健康管理工作进行督导检查，保证工作与数据质量，评估工作运行情况及效果。
（四）培训
1、基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治管理实行分级培训，省级负责培训市级师资，市级师资负责培训县（市、区）及县以下医务人员，有条件的县（市、区）可在市级培训的基础上，开展社区卫生服务中心（站）、乡、村相关医务人员培训。
2、培训方式采用集中授课。
3、培训教材。《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》等。
4、培训内容。高血压、糖尿病健康管理规范，包括管理内容、管理流程、管理标准、考核指标与方法等。
5、培训对象。各市、区县卫生局项目工作负责人员、疾病预防控制中心慢病防治专业人员，市、县级临床专家组成员，社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室所有从事慢病诊疗与管理的医务人员。
三、 组织领导和职责
（一）各级卫生行政部门职责
省卫生厅负责全省慢性病防治工作的总体领导和管理，协调有关部门落实基本公共卫生服务项目经费，组织开展慢性病防治管理和督导工作，制定全省基本公共卫生服务慢性病防治管理工作实施方案。
市、县（市、区）卫生局负责辖区内基本公共卫生服务高血压、糖尿病治疗管理工作的组织领导和管理，协调有关部门落实基本公共卫生服务项目经费，组织开展慢性病防治管理和督导工作，制定辖区基本公共卫生服务慢性病防治工作实施方案。
县（市、区）卫生局负责基本公共卫生服务项目的具体组织实施，按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》的要求，落实各项具体治疗管理措施。根据各项目单位工作进展情况，及时协调相关部门拨付项目经费。
各级卫生行政部门成立基本公共卫生服务慢性病防治专家组，提供技术咨询、培训和技术指导，参与现场督导、质量控制和评价。
（二）各级疾病预防控制机构职责
1、省级疾病预防控制中心
（1）负责全省基本公共卫生服务慢性病防治项目的组织实施。
（2）负责组织开展一级培训，对二级和三级培训提供技术指导。
（3）开展现场督导，及时协调解决出现的问题。
（4）汇总、分析数据资料，编写和提交进展报告。
（5）制定全省数据分级管理要求，负责全省数据的保存与管理。
2、市级疾病预防控制中心
（1）设立慢性病防治所（科）。
（2）根据本辖区实际情况制定相关人员培训计划和要求，定期组织开展培训。
（3）负责日常技术指导，定期开展现场督导，检查本辖区工作开展情况，及时协调解决工作中出现的问题；
参与省疾病预防控制中心组织的联合督导检查。
（4）制定本辖区质控计划，定期组织质控检查；
收集本辖区工作进展数据，审核数据质量，按时上报。
（5）定期分析本辖区数据资料，提供有关部门参考利用，并反馈各县（市、区）。
（6）负责市级数据资料的保存和管理。
3、县（市、区）级疾病预防控制中心
（1）设立慢性病防治科。
（2）按要求参加省、市各项培训。根据本地实际情况制定相关人员培训计划和要求，定期组织开展培训。
（3）负责日常技术指导，定期开展现场督导，检查本辖区工作开展情况，及时协调解决工作中出现的问题；
参与省、市疾病预防控制中心组织的联合督导检查。
（4）按照上级制定的项目工作方案要求，按时收集、审核和上报工作进展资料。
（5）定期分析本辖区数据资料，提供有关部门参考利用，并反馈各项目单位。
（6）负责本辖区数据资料的保存和管理。
（7）组织开展慢性病防治健康教育和健康促进活动。
（三）城市社区卫生服务中心（站）、农村乡镇卫生院、村卫生室职责
1、按要求参加上级疾病预防控制机构组织的培训。
2、按照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》、《中国高血压防治指南》（2009年基层版）、《中国糖尿病防治指南》的要求开展高血压、糖尿病诊疗与管理服务，按要求对高血压、糖尿病患者开展随访和健康体检。
3、建立高血压、糖尿病患者社区管理档案。
4、开展慢性病健康教育和健康促进活动。
5、按时向当地疾病预防控制中心报告工作进展情况。
6、高血压、糖尿病随访管理水平逐步达到防治指南所制定的分级管理标准。
四、工作督导
1、督导目的。解决辖区项目实施过程中存在的技术或管理问题，提高项目工作质量。
2、督导覆盖率。省级每年督导检查各设区市及所属2个或2个以上县（市、区）；
市级每年督导各县（市、区）及所属2个或2个以上的街道和乡镇；
区县级每季度对所有的街道和乡镇督导一次。
3、督导内容。市、县（市、区）疾病预防控制中心督导项目管理质量和基层卫生服务机构慢病管理的进度与质量。
4、督导方法。
（1）远程督导 省、市、区县级项目负责人员利用电话、传真、电子邮件等形式定期对下级单位上报的各种报表、数据等资料进行审核、评估，对存在的问题提出反馈意见。
（2）现场督导 省、市、区县级项目负责科室和专家指导组选派人员组成督导组，到辖区各地相关机构现场检查指导，完成督导报告。
五、绩效考核
各设区市、县（市、区）要建立健全基本公共卫生服务绩效考核制度，根据国家及省级相关考核标准和方法对下级慢病管理相关责任部门的年度任务指标完成情况进行考核，考核结果与慢病管理服务补助经费挂钩，按照工作量和工作质量拨付项目资金。
六、数据收集与资料报告
数据资料采用逐级上报的方式，逐级收集辖区内相关单位的高血压、糖尿病治疗管理服务工作进度相关数据，由县级疾病预防控制中心填报慢性病病人管理绩效考核汇总表（附表1），上报市级疾病预防控制中心。市级疾病预防控制中心汇总填报慢性病病人管理绩效考核汇总表（附表2）和市级慢性病管理绩效考核量化数据报表（附表3），并于每年1、4、7、10月的15日前将上一季度的数据报表报送至省疾病预防控制中心慢性病防治所。
各市于每年12月10日前将当年的基本公共卫生服务高血压、糖尿病防治工作总结分析报告报省疾病预防控制中心慢性病防治所。
名词解释：
1、高血压管理：建立高血压病例档案并随访患者至少1次；
2、高血压患病率（据2002年全国居民营养调查高血压患病率12.2%推算）。
3.高血压规范管理：对管理的高血压患者每季度至少随访1次,1年至少4次；
4.血压达标或控制标准：患者血压＜140/90 mmHg。
5.糖尿病管理：建立糖尿病病例档案并随访患者至少1次；
6.糖尿病患病率：（2002年全国居民营养调查糖尿病患病率4.62%推算）
7.糖尿病规范管理：对管理的糖尿病患者每季度至少随访1次，每年至少4次；
8.空腹血糖达标或控制标准：患者空腹血糖＜ 7.0 mmol/L。
附表：1.慢性病病人管理绩效考核汇总表
2.慢性病病人管理绩效考核汇总表
3.慢性病管理绩效考核量化数据报表
附表1：
＿＿＿＿年＿＿＿＿市＿＿＿＿区/县慢性病病人管理绩效考核汇总表
填表单位：
填表人：
填表日期：
年 月 日
填表说明：1.高血压患者总数 = 辖区常住人口总数×12.2%；
糖尿病患者总数 = 辖区常住人口总数×4.62%；
2. 建档人数：指已建立慢病档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表）的高血压或糖尿病患者总数；
3.管理人数=接受至少1次随访的高血压或糖尿病患者数；
4.管理率（%）= 管理人数/患者总数×100%；
5.规范管理人数=每季度至少接受1次随访的高血压或糖尿病患者数；
6.规范管理率（%）= 规范管理人数/管理人数×100%
附表2：
＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿市慢性病病人管理绩效考核汇总表
填表单位：
填表人：
填表日期：
年 月 日
填表说明：1.高血压患者总数 = 辖区常住人口总数×12.2%；
糖尿病患者总数 = 辖区常住人口总数×4.62%；
2. 建档人数：指已建立慢病档案（包括居民健康档案封面、个人基本信息表、健康体检表）的高血压或糖尿病患者总数；
3.管理人数=接受至少1次随访的高血压或糖尿病患者数；
4.管理率（%）= 管理人数/患者总数×100%；
5.规范管理人数=每季度至少接受1次随访的高血压或糖尿病患者数；
6.规范管理率（%）= 规范管理人数/管理人数×100%
附表3：
第2篇: 医防融合慢性病管理试点工作方案
慢性病管理模式简析广义慢性疾病的包括精神疾病、自身免疫疾病、血液病、代谢疾病等等。由于心血管疾病、肿瘤、糖尿病和肺部疾病患者数量众多，是最常见慢性疾病。患者是慢病管理的核心对象，慢病管理的的策略及原则 “改变患者不健康的生活习惯，增加科学用药的依从性”。
一、传统远程医疗发展模式据《中国远程心脏监护发展研究报告（2011）》我国的远程心脏监护事业经过多年的发展其特点是：
（1） 远程心电监护从有线电话传输，转入无线手机和网络传输；
（2） 远程心脏监护技术从远程心电监护发展到远程血压，远程血糖，远程 血氧，远程睡眠，远程呼吸监护；
（3） 监护对象从大医院应用，扩展到社区基层医疗机构；
（4） 从心脏监护的医疗行为发展到保健预防行为。深入到家庭和个人的健 康保健。
目前国内在24小时内运营的远程心电监护中心，分企业自办、附属医疗机构建立、医疗机构和生产商联合建立的三种类型，每种类型都在局部地区有一定的规模，没有统一标准，无法共享专家系统资源，无法形成规模优势，盈利能力欠佳。
这三种远程监护模式分别为
1)企业自己成立远程心电监护分析监护中心，申请自办法人医疗机构来出具心电图分析报告，代表公司有北京中卫莱康公司；
秦皇岛康泰公司。
如中卫莱康公司和中国移动通信公司联合开发和运作的“心博士”心电监护健康手机 ，将手机和心电检测融为一体 ， 外表看来 与一般手机一样，仅在手机表面多了三个金属突起物(作为心电电极 ，应包括正极 、负极和无关电极，并与手机内的心电模块相连接)。该手机除了有手机全部功能外 ，机内还应具有心电图功能模块(心电检测功能做在手机的芯片内。
2)由医疗机构独立建立的远程心电监护分析中心，各个远程心电监护监护仪器厂商合作包括上海康汇远程心电监护中心；
山西医科大学第二医院远程心电监护中心；
3)由医疗机构和远程心电监护生产厂商联合举办的远程心电监护分析中心，它们是：
✓上海交通大学医学院远程医学监护研发中心(和上海吉量公司合作)；
✓山东齐鲁医院远程心电分析中心(和优加利公司合作)
✓重庆新标公司远程心电分析中心。
二、新兴移动医疗慢病管理机遇移动互联的爆发。随着 3G、智能终端的普及、手机传感技术的升级、移动医疗应用开发成本的不断降低、云计算基础设施的完善、医疗机构信息化基础设施的完善，移动医疗发展的核心要素已经逐步成熟。
移动医疗（mHealth）是通过使用移动通信技术提供医疗服务，包括远程医疗、预约平台、医院信息移动化解决方案等。远程预约、远程医疗、慢病监控、大数据综合解决方案等改变现有的医疗健康服务模式。未来慢性疾病的患者将不仅仅接受药物治疗,而接受包括远程监测、远程治疗方案调整、生活方式管理、可穿戴式给药在内的整体的疾病管理方案。
美国Epocrates、 CardioNet、 WellDoc、ZocDoc、 Vocera 等公司已在移动医疗领域做出了成功的典范。
而在中国，春雨天下、丁香园等公司也开始了移动医疗行业的探索。而随着可穿戴式技术的崛起，移动医疗的软件和硬件结合将带来市场的爆发式增长。根据 iiMedia Research 预测，2012 年中国移动医疗（服务类）市场规模为 18.6 亿元，预计到 2017 年将达到 125.3 亿元。
患者是慢病管理的核心对象，因此移动医疗的策略就是：“改变不健康的生活习惯，增加科学用药的依从性”。
慢病管理流程和小学生教育很类似：都需要家人监督，需要不断奖励与督促，通过建立正向反馈，定期活动，提升依从性，降低脱落率。提供病人的自我管理能力，从而提高病人的依从性、自我效能，矫正病人的行为、改善病人情绪。
(一)可穿戴医疗在慢性病监测方面具有重要建立
硬件价格的大幅降低，让设计制造生物智能装备更加简单。传统医疗关注是反馈式的，关注疾病治疗，而创新医疗保健则是前瞻性的，通过各种各样体表或体内传感器对人体健康给予时刻监测，后续发展潜力巨大。
在传统情况下，用户在医院问诊时间非常短暂，医生在确诊过程中，也需要一些患者的健康数据与状态的描述，这就让移动互联网和大数据的优势展现出来。
在大数据环境下，智慧医疗可以简单、低成本的获得个人健康数据，形成医生掌握病患信息的直接来源。让治病这个过程更加高效、准确，也为医患交流提供更多可能。 同时，数据的采集也逐渐会形成一个个人健康数据的整合，让用户本身对自身健康有更深的认识。那么，对于疾病的预防也会产生非常好的效果。
可穿戴医疗设备可以通过传感器采集人体的生理数据（如血糖、血压、心率、血氧含量、体温、呼吸频率等），并将数据无线传输至中央处理器（如小型手持式无线装臵等，可在发生异常时发出警告信号），中央处理器再将数据发送至医疗中心，以便医生进行全面、专业、及时的分析和治疗。
可穿戴医疗设备虽然有消费电子属性，但医疗器械特征明显，对产品的稳定性和可靠性要求很高。
目前在生产可穿戴医疗设备硬件的国内企业中， 必定有一部分通过并购进入到壁垒高的产业链后端（即中后台的 App 和大数据分析）。
对于可穿戴/移动医疗厂商而言，仅仅向患者销售设备是不够的，更重要的是通过医疗监测的大数据探索新的商业模式。目前，可穿戴/移动医疗在美国已经发展出不同的商业模式，通过向医院/医生/药企/保险公司收费实现盈利。例如，WellDoc 作为专注于糖尿病管理的移动医疗公司，通过向保险公司收费盈利，已有两家医疗保险公司表示愿意为用户支付超过100 美金/ 月的“糖尿病管家系统”费用；
CardioNet 作为远程心脏监测服务提供商，通过向保险公司和科研机构收费盈利，除服务患者外监测数据还可以提供给科研机构用于研发。
(二)移动医疗软硬件结合是大势所趋，单一的软件及硬件难以满足用户需求。
Epocrates（全球第一家上市的移动医疗公司，为医生提供手机上的临床信息参考，其主打产品是药品和临床治疗数据库）。2013年Epocrates 被主攻 EHR 的医疗信息化服务公司 Athenahealth 收购之后。
移动医疗mhealth是医疗健康产业一个技术分支，带来了工作流程的技术变革，但移动医疗脱离不了健康产业的大背景和生态圈，难以成为单独的一门行业，也不会颠覆原有的健康行业，而必然是和传统产业密切结合，互相促进的。
面对移动医疗的机遇，传统医疗信息化服务商则要么收购 App 公司（如Athenahealth收购Epocrates），要么自己研发 App，将其作为系统服务的延伸，将信息采集和数据分析服务更多地植入“移动化”元素，强化自身竞争优势，以期拿到更多的政府补贴。
Fitbit 是2013年全美出货量最大的可穿戴产品，韩裔 CEO James Park 希望收集更多数据准备说服政府将 Fitbit 纳入医保体系，获得医保支持，可谓是软硬兼施。
移动医疗软硬件结合是大势所趋，单一的软件及硬件难以满足用户需求。App 变化的背后，最核心的原因是——“数据”。App 变软，是充分利用 App 方便的数据展示能力和 HIS 系统深入的数据分析能力；
App 变硬，则是充分利用 App 便捷的数据管理能力和传感器实时的数据采集能力。
(一)BodyTel慢性疾病系统
为慢性疾病的人提供了方便的家庭诊断。
BodyTel 的产品 GlucoTel （血糖仪）、 PressureTel （血压计）、WeightTel 和 WeightTel Pro 均基于一个中心设施。所有的设备都有一个整合的蓝牙模块，可以让它们自动将测量的身体指标无线发送给中转站（病人的手机等），中转站将接收到的数据发送到在线数据库，整个传输过程自动实时发生，不需要病人进行操作。除了查看这些数据，医生们还可以设臵在一定的条件下让系统自动给他们发警告。当数据超过或低于一个预设的阈值时，医生就可以会以自己喜欢的方式收到提醒（短信、邮件、传真等）。比如在糖尿病人血糖过高或过低的情况下，医务人员就可以迅速提供救护。
(二)WellDoc 糖尿病管理模式
WellDoc 为专注于糖尿病管理的移动医疗公司。WellDoc 提供手机和云端的糖尿病管理平台，并与保险公司合作为患者提供糖尿病管理项目。患者可以通过手机健康应用方便地存储收集饮食、血糖水平和药物治疗方案信息（可以手动输入或将设备与血糖监测仪无线连接），通过云端获得个性化的反馈和警示（例如，收集到患者午后血糖偏低的信息后，“糖尿病管家系统”可提出建议病患食用的最佳食品，或建议对药物剂量进行调整） 。“糖尿病管家系统”在现有药物剂量、血糖波动情况、每餐碳水化合物摄入情况等数据进行分析后，可以将诊断建议发送给以医护人员，医护人员可以根据情况调整患者的用药选择。
WellDoc 糖尿病管家系统已通过 FDA 审批，而且在临床实验中证实了其效用和经济学价值。
发表在美国糖尿病协会官方杂志《ADA Diabetes Care》163 名患者的随机对照试验表明，WellDoc 糖尿病管家系统可以使糖尿病控制的主要指标--糖化血红蛋白平均下降 1.9%，而使用传统治疗方法的对照组患者糖化血红蛋白平均仅下降 0.7%；
2）美国乔治华盛顿大学医学院的DC HealthConnect 研究表明，糖尿病患者使用 WellDoc糖尿病管家系统的12个月内可以使急诊和住院概率降低58%（与使用此系统之前的12个月相比），且患者对 WellDoc 糖尿病管家系统反馈非常好，100%的患者认为获得及时的个性化的反馈很有帮助，100%的患者认为此系统帮助他们更好地监测血糖，而只有 6%的患者认为输入他们的糖尿病信息非常麻烦。
WellDoc 通过向保险公司收费盈利。由于 WellDoc 糖尿病管家系统可以帮助医疗保险公司减少长期开支，在报销上获得了和药品相同的地位，已有两家医疗保险公司表示愿意为用户支付超过100 美金/月的“糖尿病管家系统”费用--只要医生建议患者使用这一系统，保险公司都会买单。而 2013 年 6 月 WellDoc 的新手机健康应用 BlueStar 正式上市后，福特、来爱德等世界 500 强公司宣布愿意将 BlueStar 纳入他们的员工处方药福利计划，福特和来爱德相信 BlueStar 可以帮助他们维护员工的健康，并降低企业长期的整体医疗支出。预计 WellDoc 公司 2013 年收入达 2000 万美金，较 2012 年增长 100%。
(三)CardioNet 心脏监测：向保险公司和研发机构收费
CardioNet 为心脏监测服务提供商，为患者提供长期远程心脏监测。CardioNet 不仅仅是一个移动心脏监测设备制造商，更重要的是心脏检测服务提供商 ， 其主要产品 MCOT ™ （ Mobile Cardiac Outpatient Telemetry, 移动心脏门诊遥测）可以通过传感器为患者提供一天 24 小时的心脏数据检测服务,并将数据传输至便携式监控器（借助泰利特Telit 公司开发的 CC864 -DUAL 蜂窝模块进行数据的实时传输），监控器监测到心律异常时（患者自身此时往往尚未意识到），自动将心电图发送至位于加州或宾州的 CardioNet 监测中心，监测中心每周 7 天、每天 24 小时都有心脏监测专家进行数据分析，一旦发现异常可及时诊治。
与普通心脏监测仪器相比，Cardionet 的优势在于 1）设备便携，2）实现了监测数据的实时传输，可以介入移动医疗产业链；
3）拥有后端专业的医疗服务平台，可以对监测数据及时反馈，可以实现心脏监测的真正意义。到目前为止，MCOT 方案已成功诊断了 20 万以上的患者，并帮助 41%的患者发现了以前并未诊断出的严重心脏问题。
CardioNet 已通过FDA 审批， 监测效果获得了临床数据的支持。
《Journal of Cardiovascular Electrophysiology 》发表的临床试验结果表明，在一个为期 30 天、涉及300名患者的多中心临床试验中， CardioNet 用于心律失常的诊断优于传统方法 3 倍：
CardioNet 对发作性房颤诊断率为 41%，而传统心律不齐检测方法 LOOP 诊断率为 15%；
在晕厥或晕厥前状态患者中，CardioNet 对发作性心律失常的诊断率为 52%，而传统心律不齐检测方法 LOOP 诊断率为 16%。此外在实际应用中，CardioNet 的临床优势包括：
1）诊断率高：在其他方法没有诊断出来的患者中，53%的患者通过 CardioNet 成功诊断了心律不齐；
2）紧急报警效果好：
20-30%的患者触发了紧急报警系统；
3）辅助诊断效果好：医生根据 CardioNet系统的建议，为 67%的患者改变了治疗方案。
公司 2012 年收入为 1.1 亿美元，其中 9360 万美元来自患者服务（大部分由 Medicare 及商业保险公司支付），830 万美元来自研发服务。
1）与保险公司合作锁定客户。由于 CardioNet 心脏监测系统可以帮助医疗保险公司减少长期开支，得到了保险公司的青睐。2013 年 6 月 10 日，CardioNet 宣布与美国 UnitedHealthcare Insurance (联合健康保险公司) 签订为期 3 年的合作协议，将为 UnitedHealthcare 的所有医保客户提供服务， 以此锁定了超过 7000 万的客户。
协议涵盖 CardioNet的所有监测产品以及后端的技术服务，且报销比例高于联邦医疗保险，为医保客户使用 Cardionet 的服务提供了激励。
2） 监测数据可以提供给科研机构用于研发。
CardioNet 的监控中心可以积累大量监测数据，可以提供给科研机构用于药品和医疗器械研发，主要客户包括药企、医疗器械公司、研发外包公司、高校研究机构，主要服务包括临床实验管理、设备租赁、数据监测、数据处理等。公司 2010年 12 月通过收购 Agility （为医疗器械研发提供心脏监测数据的公司）进入研发服务领域，2012 年 8 月收购 Cardiocore Lab （为药品研发提供心脏检测数据的公司）进一步拓展研发服务的范围。
(四)新元素医疗：医院服务费+用户服务费+设备销售
“1 家医院网络保健中心”+“N 家健康小屋”模式：
新元素以大型医院为基础，利用远程健康监护技术，在医院内建立专门开展远程健康监测、全科医生服务的“网络保健中心”，并在院外其辐射范围建立多个健康服务终端--“健康小屋”，通过新元素的远程监控技术，为慢病人群、亚健康人群、老龄人群等提供健康管理服务。
1） “健康小屋”主要功能包括：
(a)自助检测：
“健康小屋”配有各种健康采集器，居民可随时进行血压、血糖、体脂、体重、心电、精神压力等健康监测，监测数据通过“云技术”发送到医院的“网络保健中心” ，形成电子健康档案，当发现异常时，“网络保健中心”会向医生报告，由后台的医生为患者提供就诊意见；
(b) 健康评估与干预 ：在健康小屋居民可登陆个人健康空间，利用疾病自我诊断、健康自测、生活方式评估、疾病风险评估等各种健康评估工具进行评估；
根据评估结果系统会生成健康干预方案，包括慢病管理方案、个性化运动方案、生活方式干预方案、个性化饮食方案、压力管理方案等。
2） “网络保健中心” 根据监测数据形成电子健康档案， 当发现异常时 “网络保健中心”会向医生报告，由后台的医生为患者提供就诊意见；
同时“网络保健中心”可根据医生意见设臵一套算法，筛选需优先进行治疗的患者，以实现自动分诊的目的。
新元素通过向医院和用户收取服务费和销售医疗器械盈利。
新元素医疗2012 年前 8 个月的收入约 1.6 亿元，主要来自三方面：
1）向医院收取服务费：新元素帮助医院建立数据中心，按照会员数量向医院收取会员服务费，全国300余家医院已成为新元素的会员，包括深圳市包括人民医院、北京大学深圳医院、北京大学首钢医院、南昌大学第一附属医学院、贵州 302 医院等；
2）向非合作医院的用户收取服务费：如果不是合作医院的用户，可以缴纳一定的 200 元/年的费用成为系统会员，可以不限次数检测；
3）向用户销售监测设备收费：新元素的“健康小屋”向用户销售便携医疗设备，包括便携式血糖仪和血压计等， 可供用户随时随地进行监测。
(五)九安医疗（002432）—传统医疗设备厂商探索ihealth系列可穿戴健康设备
依托硬件平台当做入口，把应用、体验、数据做好，形成一个健康大数据，给用户提供个性化的医疗服务，这是我们的梦想，这才是对传统产品的颠覆和改变。”
公司主要产品主要包括：血压测量、血糖测试产品和其他高附加值的家用健康产品，其中电子血压计占全球市场份额15%左右，位列第三。2010年公司与消费电子厂商苹果合作，推出了iHealth系列产品，成为穿戴式电子医疗市场的先锋力量。公司持续丰富自有品牌iHealth移动健康管理系列的产品线，在2013年的CES消费电子展上又推出了新型血氧仪和血糖仪。根据GSM协会的预测，到2017年全球移动医疗市场的发展将带来230亿美元的收入，其中，设备厂商、内容和应用供应商、医疗保健服务供应商将分别获得约66亿、26亿和24亿美元的收入。iHealth系列作为移动医疗领域的典型应用有望在这场行业盛宴中率先受益，同时其超过50%的毛利率也将在未来持续提升公司整体的收益效率。
三、借力“大数据”，创新型医疗服务模式呼之欲出。
公司立足于移动健康管理设备的研发和生产，通过将移动互联理念植入传统医疗器械产品中，率先开辟了穿戴式医疗电子的新趋势。公司正从传统的家用医疗健康电子产品向移动医疗健康产品转型。公司自2010年起推出了ihealth 系列产品，公司在硬件端、应用程序（App）和云端持续加大研发投入。ihealth产品在血压、血糖、体重、血氧、运动健身等领域已经推出了近10款产品。
ihealth 系列可穿戴健康设备，这部分业务尚未盈利。收入来自硬件、实际销售几十万量级、后台的App和云端尚无收入。公司积极向竞争壁垒高的后台（App和大数据分析管理）延伸。
(六)泰和诚医疗（NYSE:CCM）：依托线下资源拓展移动医疗业务
泰和诚医疗一直向国内引进国际最前沿的的肿瘤诊断和放射治疗设备（如医用加速器、头部伽马刀系统等），公司通过租赁、专业管理的模式，与 76 家医院合作（主要为三甲医院），在医院内建立了 140 个放疗和影像诊断中心。
公司目前的盈利模式是：
1）与三甲医院的签订 6-20 年的长期设备租赁与专业服务合同，公司负责购买设备、为诊疗中心提供优化治疗方案、与其他诊疗中心医生会诊、临床研究等专业服务。每年按照合同规定的比例（多为利润 50%~90%）与医院进行利润分成。2）公司也与某些未签订租赁合同的诊疗中心提供专业服务，并收取费用。
2012 年泰和诚医疗收入1.06 亿美元，其中 62.25%来自高端专科设备的租赁，29.8%来自专业服务。公司 2008~2012 年收入复合增长 44.0%，但因远程医疗、网络营销和移动应用等投入较多、运营成本上升，净利润复合增长低于收入增速，为 16.55%。
泰和诚医疗近年开始投资肿瘤专科医院，2012 年以2亿元完成了对民营三甲医院长安医院 52%股权的收购（长安医院有 1100个床位，预计 2013 年收入 4.5 亿，增长 25%），未来还将在北上广各布局一家肿瘤中心，并建立 2 家国际一流水平的质子中心（每台投资3.5-4 亿）。
为了将线下的资源更好的整合，公司近年对远程医疗、网络营销、移动应用进行了大量的投入。
公司旗下有两家全资子公司“云度互联”和“金卫医康”。其中，云度互联开发上线了“掌上好医”的移动 APP，并整合全国 20 多家三甲医院资源建立“脑瘤就医网” 。两个互联网公司均独立运作，年近3年每年投入在2000万左右，人员规模达到了接近200人。
(一)金卫医康专注于远程医疗，
建立了以三甲医院为核心，连接基层的远程就诊系统，且与宣武医院合作建立了“中国疼痛诊疗远程协作网”、成立中日友好医院特色专科推广平台。其业务包括
1、金卫远程会诊平台
金卫旨在建设以三甲医院为核心，连接基层医院的远程会诊系统，可以实现远程会诊、远程预约、远程监护、远程手术指导和远程信息共享等远程医学活动。这是泰和诚现在开展的比较好的一个业务，依托公司140个诊疗点，利用现在最小城市的点对北京的三甲医院（海军总医院等）治疗点进行远程医疗，将是公司的一个重点发展方向。
2、金卫远程培训平台
金卫远程培训平台主要提供学术讲座、会议直播、进修远程讲座、专题讲座、人才研修班、疑难病例讨论转播、查房转播和手术示教等服务。
3、中国疼痛诊疗远程协作网
以金卫远程医疗网络技术平台和金卫远程医疗运营服务体系为基础，首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心和北京金卫医康科技有限公司共同合作建立了中国疼痛诊疗远程协作网。旨在开展疼痛科远程会诊、支持科室建设、促进协作交流。
4、中日友好医院特色专科推广平台
平台依托中日友好医院专家资源，重点开展特色专科课程、病例讨论。课程主要以直播形式，支持交互讨论，支持课件下载。为广大参与医院提供直观、便捷的交流形式。
(二)“掌上好医”移动 APP
主要定位是诊后的问诊咨询服务。与“春雨医生”等问询类APP 相比，“掌上好医”最大的特点是患者跟医生已经有过在医院的诊疗接触。对医生而言，可以管理诊后老患者，跟踪病情变化。对患者而言，问诊过的医生能够针对病情提供更好建议。医生对每例问诊可自主定价 6-36 元，“掌上好医”从中收取 20%费用。不过从相关APP资源来看，掌上好医覆盖三家医生数量、用户活跃度与好大夫、春雨医生等行业龙头仍有较大差距。
(三)整合线上线下资源
公司线下医疗资源丰富、布局诊疗中心众多，可以对远程医疗、网络医疗、移动应用等起到支撑作用，未来公司的实体医疗资源将会运用“掌上好医”、远程医疗、肿瘤等专病网、电子病历等移动互联网和互联网进行整合。病人通过移动端及互联网上传的所有病历资料，将与实体诊疗中心的病患资料一起，汇集到泰和诚医疗的电子病历数据库，为后续的大数据分析和相关服务提供基础，该大数据结果具备巨大的商业价值。
四、绵世进军慢病管理移动医疗策略绵世股份如需自建为主进军慢病管理移动医疗领域，可借鉴泰和诚医疗发展策略，
1、依托线下诊所资源，与协和、阜外等三甲医院建立医联体，在医联体建立医疗管理系统，充分利用医联体社区健康网络与各医院远程会诊中心，开展远程会诊工作，方便患者就医；
建立业务指导机制，开展出诊、查房、讲座、接收进修学习等工作，整合专家及更为广大的中低年资医生资源。
2、通过医疗设备租赁与广大医院建立合作，在相关医院建立诊断中心，建立良好的业务合作关系，建立专科区域病例信息联网系统，整合病患资源。
3、建立专科数字医疗平台：在互联网（云端）、移动诊疗APP上建立旗下及合租医院、诊所的挂号、咨询、知识库管理等，通过采取合伙人制度，将合作的权威医生都吸引进来，成为公司的医学后台。
4、与医疗设备公司、可穿戴设备厂商合作，建立慢病管理移动医疗系统，应具备包括如下板块
1)可穿戴设备（及医疗设备）：定期采集数据，上传至数据中心，供医务人员远程监控。
2)社交网络：分享慢病管理经验，获得家人好友的持续支持。
3)手机app或互动短信：参与每日一题，学习正确的慢病管理知识，预约复诊信息等。
应具备如下功能
1)患者出院后，定期采集检查数据并加入意义解释(如各种检查单的详细说明)，让慢病患者清楚自己的情况，而不是简单的一堆数据堆砌。
2)建立私人社交网络，通过患者本人、医生、尤其是患者的家人、配偶、好友一起帮助监督患者改变行为习惯，监督用药。
3)医生和医务人员积极与出院患者互动，开展出院后的随访跟踪。如果医生或医务人员较忙，可以通过call center，将一些简单的电话随访外包。
4)患者非常渴望定期和医生交流互动，需要对患者进行激励督促，可行的方案包括邀请患者做题，通过手机发出每日一题，回答正确的还有奖励。不回答问题的就会通过电话提醒本人或者家人，请患者及时回答问题。回答错了就会告知错误原因。
5)可以组织线下定期活动，组织同一类疾病，同一地区的患者和医生集体见面，设定话题，进行讲座和答疑。
扼杀慢病，全民“皆”医(2012-05-07 16:25:01)
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下面这篇文章是根据我的一次讲课录音整理的，文章登在2011年3月的《健康大视眼》杂志上
扼杀慢病，全民皆“医” 从“急性病诊疗”到“慢性病管理” 慢病管理这个概念倡导了很多年，现在我们国家的各级政府也都给予很高重视，都在谈慢病管理，但目前我国的绝大多数地方并没有做到真正的慢病管理。这与我们的医疗保健体系发生很大变化有关。
在上个世纪，也就是1900年初，主要是传染性疾病占据医疗体系的绝大部分，我们诸多前辈们的很多精力都放在了抗感染及其治疗方面，比如结核，炎症等等。到了上世纪下半叶，确立了以急性病诊疗为主的医疗体系，这就导致现如今我们全世界所有的医院构建都是建立在这种急性病的治疗上面——阑尾炎患者到医院，我们给他开刀；
肺炎患者来了，我们给他治疗、抗感染，这些全是以急性病诊疗为基础构建了我们现在的医院体系，逐渐的，医院越建越大，我们的分科越分越细——这是西医发展必然结局。
但历史在前进，我们如果回过头来仔细观察就会发现，我们的生活方式发生了翻天覆地的变化——我们的社会变了，生活方式变了，贫困时期的饮食习惯一成不变地来到了物质丰腴的现代，导致高血压、糖尿病、慢性肾脏病……有关这些患者的数据越来越多，且并不是说治疗一次就能痊愈的，它们都是一辈子的病。经过很多年的发展，从主流医学角度上来看，我们治愈类似疾患是不太可能的。但是控制它、将它扼杀在摇篮中，使其不发展、不恶化——即使我们仍然是慢性肾脏病患者，但我们仍然能够活到90、100岁，病情对我们来说并没有什么影响，这种情况是绝对能够做到的。
所以我们说，疾病的主战场，已经发生了变化，从“急性病诊疗”到“慢性病管理”。全世界我走过很多国家，很遗憾全世界目前还没有一个成熟的慢性病管理项目，全世界都没有。既然如此，随着疾病谱发生变化，我们的整体医疗服务体系也应该随之变化。在我们国家，病人掏钱医生治病是天经地义的事情，千年来一直如此——这种行为，我们称之为“购买服务”。而“购买服务”的结果，拿到现在来讲那就是大家都在说看不起病。为什么看不起病？我们的技术越来越发达，我们的药物越来越昂贵，新的东西层出不穷——“购买服务”的结局，就是医务人员要挣钱，你来看病，你付钱，我实施治疗，我要靠这个钱来养活我自己。那最终结果就是，我会给你提供最昂贵的服务，赚最多的钱。对于这个问题来讲，本质上并不是医生的道德发生变化，而是一个体系的问题。
上个世纪七八十年代的西方就已经此作出过调整——总量控制结构调整，意为：把所有公民的医疗费用纳为保险公司支付，可保险公司自己就那么多钱，如果一种病只有一名患者，那他一个人就把钱都花完了。可要是十个人都得了这种病，那样的话每个病人的钱就会减少，这就是所谓的总量控制。无论是早期的第一代医疗服务体系，还是我国现如今逐渐步入正轨的医改，真正产生划时代意义的第三代医疗服务体系，正是我至今一直在探索的，那就是病人授权，也就是把病人培养成自我照护的医生与护士，让病人掌握这些疾病的知识，让病人去做自我防护。带着这个病活一辈子并不可怕，病人学会自己去控制它，不是仅仅去依靠医护人员。我们的医疗体系什么时候能够成功？全民皆兵的时候就是成功的时候，每个病人都成为医生的时候就能成功！ 上医治未病，中医治欲病，下医治已病
现在，社会上总是在谈治未病健康管理。其实，我们的老祖宗早就已经告诉过我们：“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”。我在三甲医院工作，说句实话，越是在大医院工作的医生，越是“下医”——这些病人，心梗了来找我们给他治疗；
这个病人肾衰竭了，也来找我们进行治疗，我们总是出现在病人病发的时候，所以说我们是最“下等”的医生。而社区医院的防治工作，实际上是冲在了第一线，他们是真正的“上医”。有时候我不禁想，我们的荣誉与自豪在什么地方？是社会责任将我们放在了这里，我要在这种“下医”中作“上医”。所以我即使在给病人做透析，我依然在不断努力预防病人有新的病情出现。糖尿病就是一个非常典型的慢性病。
其实就糖尿病本身来讲并不可怕——我们可以活到100岁还是糖尿病患者，而且活得很好，这种情况并不难做到。可是为什么单就这个糖尿病来讲会产生如此之多的问题与痛苦呢？那是因为医护人员在慢性病与急性病两者之间，并没有采取不同的处理方法。有一个很重要的问题，我们平时却往往忽视，那就是，医护人员与患者的角色在慢性病中发生了很大变化。我们都知道，在急性病诊疗当中，我们医护人员真的像菩萨、像上帝一样，病人阑尾炎开个刀治好了他千恩万谢，使我们觉得自己很了不起，很多情况下，医护人员让患者做什么他就做干什么，而自己对于自己的病情、服用的药物等情况可以说是一无所知，医护人员就算给他灌毒药他自己都不知道。
目前的绝大多数医院，糖尿病是医生治不好的。比如说在北大的医疗体系中，糖尿病病人理想血糖控制率在支出很高的情况下大约为百分之十四到百分之十五。这令我们三级甲等医院的医生站在讲台上面感到很难堪。所以，一个糖尿病人到我们这里看病，经过种种治疗却发现医生控制不好他的血糖，于是失望之余他跑到其他大医院继续治疗……转了一圈下来，发现没有一家医院能治好他的糖尿病！所以我们说，医护人员与病人的关系发生了很大变化，病人逐渐对医生失去了尊敬之情，因为你没有把我治好！对于医护人员来说呢？唉……天天治疗这个糖尿病也控制不住血糖，让病人失望，没有成就感，我不如去做支架做手术。 医生与病人关系的重新定位既然关系发生了变化，那么肯定要有新的身份重新定义医务人员与患者。那么，我们就可以有这么一个定义——慢性疾病当中医护人员与病人一个全新的定义：医护人员是什么？是病人在专业方面的导师；
病人及其家属是什么？是医护人员在疾病控制过程中的老师。
大多数情况下，我们糖尿病的医生会这样告诉病人：去运动吧！怎么运动？医生不明白——让病人去琢磨去吧！而我们的病人及其家属们，在长期的与疾病作抗争过程当中，他们逐渐积累、学习与形成了很多“技巧”，这使得我们医务人员同时也要应该向病人学习。比如高血压。医生对患者说：控制食用盐吧！病人听到了就会说，那样的话，我的头发会不会像白毛女一样？我的一日三餐岂不一点味道都没有？不吃盐，没有力气怎么办？具体该怎么去控制呢？我们医生没有在书本上学过这些。从前，我曾去过一个社区，听医生给百姓做教育，说，北京市政府现在一人发一个油壶，发一些盐勺，一盐勺三克盐，想预防控制高血压，那么一天六克盐，就用政府发给大家的小勺子，一天两勺。我听了，就说，你错了！市场上卖的菜和肉，那里面本身就有盐，那些份量算没算？零食、熟食里面的那些盐分你算进去了没有？最后，是谁先明白这些道理？还是我们的劳动人民！那是长期生活中形成很多技巧与经验——百姓会发现，一天吃两盐勺--六克盐高血压是控制不住的。我们只能从病人身上学，所以病人是我们的老师。我们是病人的导师，病人又是我们的老师，那种传统急性病诊疗的“父子关系”肯定是行不通的，一定有一种合作关系在其中。
慢病管理，六位一体 一个人的身心要是不好，心理焦虑、抑郁，那么他不可能拥有健康，所以我们要有心理的干预，我们的病人需要有一个“教堂”。此外，我们每个人需要有健康的饮食，也就说是“食堂”。除了心理与饮食，还有运动——管注自己的嘴，迈开自己的腿，也就是“健身房”。我们还需要一个家庭来稳定我们的生活习惯，相互照顾起居饮食，我们同样也需要一份工作。所以总体来说，我们说的健康管理要有这五个观念，即“教堂”、“食堂”、“健身房”、“工作坊”与家庭。 除此之外，疾病管理最基本的要素，就是一家医院——现在再回想一下张悟本。他的绿豆汤理论，很多人真的很“迷”，两千块挂他的一个号，我们才十几块钱啊，为什么？张悟本仅仅是在强调“食堂”的东西，却有那么多的人相信他，那正是因为我们的公立医院无法解决患者的顽疾——血糖没有降下来，血压也没有控制住，所以去找“绿豆”。为什么李一道长那么红？因为有一个宗教的东西在里面，一个类似于“教堂”的东西在里面，所以他很红。但是大家也看到了，我们的张悟本、李一已经被打倒。为什么被打倒？因为他更加搞不好！先把科学理论放到一边，他们仅仅突出强调了“食堂”或“教堂”的作用，却脱离了最基本的“医院”。
所以说，慢病管理体系我们现在说明白了，就是六位一体。一定要有一家医院，脱离了医院，健康管理很难做起来。大家可以看到全国健康管理类的公司前几年那么多，还有不少机构前几年一直在搞健康管理师的培训，最终都是失败。为什么如此？医院是基础，但同时也并不能没有“食堂”、“教堂”、“健身房”、“工作坊”与家庭这五个因素。慢病管理体系需要些什么？首先需要专业的医生，要有最起码的专业知识；
还要有一个承担责任制的护士；
此外，更要拥有一个多学科的团队，所谓的多学科并不是说单纯的心血管医生、肾脏科医生，而是指医生、护士、营养师、理疗师等建立在上述“六位一体”概念下的多学科团队——特别是在基层，在慢性病管理中，医生与护士最基本的特征是每个人都是健康管理师，在健康管理师的基础上，每个人又要具备自己的特长。
所以，医生首先是要成为健康管理师，在此基础上做医生。护士是在健康管理师的基础上做护士，同样营养师也一样。与此同时，病人同时也要参与到治疗过程当中来。慢病管理的过程当中，一定要做到把病人和家属培养成自我照顾的“医生”和“护士”。说到这里，病人们就会问了，你们在大学里学了这么多年医都搞不掂，患者怎么能当医生？我可以这么说，在慢病里，只有病人，才能够当自己最好的医生。慢病不是医生能够治愈的，但我们能帮助患者控制病情，把那些慢性病有关的简单知识教给你——你需要学习的医疗知识并不是说高血压如何形成的、会导致怎样的并发症，你需要永远记住的是，盐，是高血压的源头。假如你控制住了食盐摄入量，绝大多数的血压都能够控制住。
然而，嘴长在自己身上，医生怎么控制你的盐摄入量？所以我们只能告诉你知识，真正“依靠”的还是患者自己。我给大家举一个例子，很可笑，但是确实发生在一家三级甲等医院里。有一个高血压病人来到医院，看心血管大夫，那位心血管医生一看就说，这个人腿有点肿——高血压，水和盐在身体堆积，所以腿会肿。于是这个医生说，很容易嘛！开一两种降压药，看看你腿肿，血压又高，再开点利尿剂就行了。这个病人拎着一堆药高高兴兴的回去，一吃利尿剂，血压暂时下降，很有效果啊！他感觉非常高兴。利尿剂吃了又吃，一个月过去了，怎么浑身没力气？到医院一看，血压还是高，医生一番检查，说由于利尿剂导致低钾血症出现了。怎么办？很简单，给你加点钾！开点口服氯化钾！进一步检查，又发现这个病人血尿酸高，尿酸高对身体不好，会造成痛风。那样的话，再给他开个药去降低尿酸！病人又拎着一大袋子药高高兴兴回家了，可过不了几天发现胃不舒服，大家想想嘛，弄了那么一大堆药，氯化钾什么的把胃都“烧”坏了。医生看了，就说，再给你开点补胃的药吧！到头来，一个高血压，吃了十种药，坏了不少器官。想一想，病人为什么高血压？盐啊！为什么用利尿剂？利尿剂无非是排盐，然而盐分从哪里来？不可能说是谁给你灌进去的，是你自己吃进去的！
于是，我们又回到了刚才的话题——盐。有些病人就会说，我真的听医生告诫不吃盐了，怎么还会水肿？那看看你吃的东西吧——榨菜，豆腐乳、土豆片……这上面都是盐！它隐藏在各种各样的食物当中。病人因为吃了盐，导致血压高，就去吃一大堆的药——钱从哪里来？都是我们每个人交的税钱，就这样被浪费了。我们应该静下心来，告诉病人你怎么控制盐分，以及哪些食物中隐藏着盐。我们很多三级甲等医院的医生、护士却没有这么做！ 慢性病——无效又无奈的门诊 谈到糖尿病、高血压，就要说到门诊与药房。比如我们医院的门诊，我用一句话形容它：“无奈又无效的门诊”。大医院人山人海，大家都知道，半夜三更去排队，早上挂号，排到七八个小时挂了一个号，低头一看，20号。那个专家可能就看二十个病人，你刚好卡在这里。在医生的诊室门口等候半天，然后门诊的这个医生抱着那一大叠糖尿病病历慢慢地看……门诊繁忙，如此厚的病例能在这么短的时间内“看进去”吗？不可能！所以病历放下，医生手挪到键盘上，电脑里面你上个月开了什么药，直接复制、打印，写都不用写，单子出来医生签个字，两分钟搞掂。然后这个病人再去排队划价交费拿药。一天可能是几个小时在医院里，两分钟跟我们的医护人员在一起，这个病最后还没看好，没有医患纠纷就奇怪了……但你说这怪医生吗？医生一点办法也没有，像糖尿病、高血压这种慢性病本来需要大量的时间去看、去教育，诊室外又有那么多病人，所以我说，这是一个“无效又无奈的门诊”。
曾经发生过这么一种情况，病人拿到了药，到心血管医生那里开了拜新同，到肾科又另外给病人开一个络活喜——我们有的医生就可能不知道拜新同和络活喜是同一类药。我们再看看中成药，你永远想不到医生给你开的这几味中成药中可能都有“黄芪”成分在其中，医生可能并不知道，在无意中就等于为这个病人用了成倍的“黄芪”……姑且不论毒副作用，我们这样做，叫病人如何能放心？所以我们是以急性病诊疗得方式来治疗我们的慢性病！这是医疗体系的问题，慢病管理我们不能这样做。 生活方式乃慢病之源 据数据显示，在北京，一个高血压肾脏损害患者，一年大概医疗费用两万，一个糖尿病肾脏损害病人一年医疗费用三万，这么多的钱，为什么不去造航天飞机、去支援贫困学生，却浪费在这里？高血压控制率全国只有百分之六——100个高血压病人中只有六个能得到控制，糖尿病的100个病人中真正达到理想血糖控制的只有14到15位，这是从三级甲等医院手中得出的数据。
在国际上，大家知道，比如加拿大或者英国，他们的社区医生体制非常完善，在这样近乎完善的社区医疗体系下，高血压、糖尿病的控制依然很糟糕。所以说，国际上目前还没有一个真正很有效的慢病管理项目。我们现在回过头来说，怎么控制这些慢性病？高血压、糖尿病、慢性肾脏病等，其实都是一个道理，我们现在把它定义为生活方式疾病。这些疾病的发生可能跟生活方式有关系也可能没有关系，但是它们的恶化却与生活方式密切相关。糖尿病，你给他再好的药，病人回去后胡吃海喝能控制好血糖么？天天下馆子能控制高血压么？所以我们叫生活方式疾病。我们老祖宗其实早就已经教给我们，“急则治其标，缓则治其本”。阑尾炎来了，割掉阑尾就行了，但慢性病的“本”在哪里？生活方式！治本一定要改变生活方式。生活方式真的就那么容易改变吗？现在国际上有两种截然不同的倾向，很多人说，社会已经变化成这样子了，让我们回到原来的生活方式，是没有希望的。很多患者，理解医生对他的告诫与嘱咐，也愿意这样去做，但是让他们控制盐、酒，实在太难了。
在这个时候，身为医护人员的我们，就必须坚信这些理念——第一，相信天底下任何一个人都向往更美好的生活，没有人希望明天比今天差。所谓破罐子破摔，是因为那些病人看不到治愈的希望，不知道明天早上是否能醒过来，所以胡吃海喝，活一天算一天。所以我们需要有个“教堂”——给病人一个“你的前途在那里”的信念，告诉他们，让他们相信，前途是光明的，道路是曲折的，我们医护人员会伴随你、教你如何走过。 第二个理念，任何一个人都能成功。上帝造人，给每个人不同的才华，一定要相信自己。第三点，任何一位病人的失败肯定有其原因，不是因为病人不懂知识，其实是不懂技巧。比如说控盐，很多食物内含盐量他根本就不知道。另外就是缺乏动力。在我们的医疗体系中，给予技巧与鼓励，不是我们医护人员能够做到的——不是说在这里给病人做做教育讲讲课，给病人写写书，给病人录很多很多的VCD就可以，这些都是必要但却是无效的。健康教育不是这样做的。在慢性病的病人教育中，还要有一名好“教练”——每个病人需要有一个教练，教育、教练和鼓励三方整合。没有改变不了的病人，每人都想“好”，都想要成功。
将健康握在自己的手中 慢病管理的问题到底出现在哪里？首先是理念。这个理念并不单纯是病人的理念，医护人员的理念也有问题。比如急性病诊疗，这个病人生病了，到了医院大夫就给看，但很少讲预防。逐渐的，病人就会形成一种观念，我得了病，治疗是医护人员的事，照顾我是家人的事……其实患者要必须清楚的是，这些慢性病是我们每个人自己的事，是病人自己的事，把健康放在别人手中，让别人掌握自己的健康，那么患者是永远不会真正康复的。我们，要将健康握在自己的手中。至于医护人员，他们要做的不是仅仅的治疗，更重要的是预防。所以我们说，真正的慢性病管理需要一次大革命，改变的不仅仅是我们医生与护士的思想，还有病人的思想，让他们共同参与到疾病的预防、控制中来。最后，我们需要一种制度。制度是需要政府支持的。现在我们国家的政府，没有意识到慢病管理这一块——所有人都是在急性病诊疗中培养出来的，全世界都没有做好，我们需要敢为人先。但是我们非常需要政策的支持。 慢病管理的核心理念，就是把病人培养成自我管理的医生和护士。这个理念不是简单的教育，不是说读一本书看看电视就能了解的，这里有很多“技巧”。当所有人都主动地参与到慢病管理团队中来；
所有人想的一样、说的话一样，我相信，我们的慢病管理就会成功！那个时候，我们的糖尿病，就可能会在我们的手中得到更好的控制！
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第3篇: 医防融合慢性病管理试点工作方案
慢性病防控工作计划
为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定2015年工作计划。
一、建立组织、完善网络、落实责任
为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立了以校长为组长的慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调；
开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、检查考核等。将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划。
二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。
为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。通过每年一次的师生体检，及时统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人民医院及时建档管理。之后，配合镇人民医院医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡（册）。
我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预措施主要有：一是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；
二是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；
三是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。
三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。
为提高广大师生特别是慢病高危人群的自我防病能力，根据校内慢性病高危人群特点，利用各种形式如广播、讲座、健康专栏等，有针对性的开展健康教育，普及慢性病防治知识，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康生活方式，减少危险因素。全面落实健康教育课，结合学校特点，保证有2课时的慢性病防治健康内容。有统一教案、有教师、有考核。
四、开展“小手拉大手”慢性病防控知识宣传活动。以“走家庭、走社区”宣传教育活动为载体，以校园网、宣传栏、家长会等为宣传平台，让学生及家长在学习生活中更便捷、更自觉地提高对慢性病的认识，形成学校、家长的合力，建立持久、和谐的健康互动关系。
五、改善师生教学、学习条件，经常督促学生学习习惯。
努力改善学生学习，教师教学的硬件条件，保证空气清新，无噪音，光线充足，学具合格。要求教师经常性督促学生良好学习习惯的养成。如注意书写要求，坐姿正确等。
六、深入开展全民健身运动。认真组织好阳光体育一小时活动，保证时间，保证项目，要有检查，要有成效。重视学校体育工作，上好体育课、组织好大课间及体育活动，冬季长跑等。
七、做好学生常见病、多发病的防治工作。对学生中常见病、多发病，如近视、龋齿、肥胖、营养不良等，加强监测，努力实施矫治计划。
第4篇: 医防融合慢性病管理试点工作方案
略阳县徐家坪镇中心卫生院文件
徐卫发[2011]3号
徐家坪镇中心卫生院
2011年度基本公共卫生服务项目慢性病管理
实施方案（试行）
各村卫生室：
为认真贯彻落实《略阳县疾病预防控制中心关于印发2011年基本公共卫生慢性病及重性精神病管理服务项目工作计划的通知》（略疾控发〔2011〕13号）、《略阳县卫生局关于印发略阳县基本公共卫生健康教育管理服务项目实施方案（试行）等六个实施方案（试行）的通知》（略卫发〔2010〕87号）等文件要求，结合我镇实际，制定本实施方案。
一、工作目标
通过基本公共卫生服务项目的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。
二、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者、重性精神病患者。
三、服务内容
（一）高血压管理
1、高血压筛查
（1）、对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、就诊时为其测量血压。
（2）、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
（3）.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
2、随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
①测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；
意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室应在2周内主动随访转诊情况。
②若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
③测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
④询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
⑤了解患者服药情况。
3、分类干预
①对血压控制满意（收缩压
第5篇: 医防融合慢性病管理试点工作方案
姜堰市2011年基本公共卫生服务
慢性病管理项目工作方案
为建立健全符合我市经济社会发展水平的全市慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》和省卫生厅、省财政厅、省计生委《关于促进基本公共卫生服务、逐步均等化的实施意见》（苏卫社妇[2009]9号）的精神，结合我市实际情况，特制定本实施方案。
一、项目目标
（一）总体目标
通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
（二）年度目标
2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率城乡均达到50%；
高血压、糖尿病等慢性病患者规范管理率达80%以上。
二、项目职责
1、市疾病预防控制中心职责
负责项目培训、技术指导、督导考核与效果评估；
收集辖区项目进展信息，开展质量控制。
2、社区卫生服务机构、镇卫生院（医院）、村卫生室职责
负责所服务社区主要慢病的筛查，建立高血压、糖尿病等慢性病健康档案；
开展高血压、糖尿病等慢性病的随访管理，康复指导；
掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。
三、项目工作内容
（一）高血压患者管理
服务对象：辖区内35岁及以上高血压患者。
1.筛查
（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。
（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
2.随访评估
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；
意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
（5）了解患者服药情况。
3.分类干预
（1）对血压控制满意（收缩压
第6篇: 医防融合慢性病管理试点工作方案
AA县高血压防治医防融合试点工作方案为全面做好我县高血压防治医防融合试点工作，根据山东省卫生和计划生育委员会《关于印发〈山东省高血压防治医防融合试点工作方案〉的通知》（鲁卫基层字[2018]14号）精神和要求，结合我县工作实际，制定本方案。
一、目标任务
按照高血压“三级预防”策略，以医共体为依托，以信息化技术为手段，以家庭医生签约服务为抓手，建立“三位一体”的高血压防治医防融合工作体系，整合技术标准，理顺工作流程，建立协作机制，强化技术支撑，在完成基本公共卫生服务相关任务的基础上，探索在高血压预防-筛查-诊断-治疗-转诊-随访-康复-护理-自我管理等服务全链条的各个环节实现医防融合，推动实现高血压患者全过程、全周期健康管理。
二、工作内容
（一）建立高血压防治医防融合工作体系。以医共体建设为基础，组织基层卫生院、县人民医院、县中医医院和县疾控中心建立“三位一体”的高血压防治医防融合工作体系，明确三方职责分工，确定全链条各环节的技术负责机构和责任人，建立横向和纵向的信息沟通、数据共享、技术协作机制，并通过平台和信息系统建设，实现体系内各组成部门有机整合、角色分配和流程无缝衔接。
（二）做实做细做优家庭医生签约服务。在基本公共卫生服务患者健康管理要求基础上，按照技术规范要求，推进基层患者分级分层管理。认真做好高血压诊断、评估，把好高血压诊断关。开展高血压分级、危险因素分级评估、心血管病发病风险评估和靶器官损害评估，确定患者管理分层分级，明确管理流程和要求。对纳入管理的高血压患者科学制定血压控制目标，规范进行随访和健康管理工作。结合评估结果与需求，签约服务团队指导患者选择签约服务项目。按照“七个一标准”，做实患者签约履约服务。推广规范化高血压药物治疗方案，根据病情和依从情况，调整治疗方案、药品数量或用药方式，
（三）建立区域内分级诊疗和双向转诊机制。在医共体内，建立信息化管理平台，明确高血压双向转诊流程和上转、下转标准。对确需到上级医院诊治的患者，基层首诊医生应主动与上级医院联系，开通转诊绿色通道，优先安排接诊、检查和住院；
对达到下转标准的患者，上级医院应及时转诊到基层卫生院进行康复治疗，并由基层卫生院将
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