下面是小编为大家整理的海南省自建房安全信息排查表,供大家参考。
附件 1 海南省自建房安全信息排查表
第一部分：基本信息
建筑地址
省（市、区）
市（州、盟）
县（市、区、旗）
乡（镇、街道）
村（社区）
组
路（街、巷）
号 □产权人 □使用人 户主姓名或 机构名称
联系 方式
身份证或 （机构代码）
建筑层数及建筑高度 地上
层 地下
层 建筑高度
m 建筑面积
m2
建造年代 □1980 年及以前
□1981-1990 年
□1991-2000 年
□2001-2010 年
□2011-2015 年 □2016 年及以后 结构类型 □砌体结构（底部框架-抗震墙）
□砌体结构（非底部框架-抗震墙）
木结构
□钢结构
□钢筋混凝土结构
其他
（须注明结构类型）
注：底部框架-抗震墙的特点之一就是底层大开间用于自营，上部楼层住宅用途 楼板是否采用预制板 楼板采用预制板
□楼板未采用预制板 是否属于特殊要求的工业与民用建筑 高温、高湿、强震、腐蚀等特殊环境
□文物建筑
优秀历史建筑 注：1.文物建筑是指《文物保护法》第二条规定的各类文物建筑；2.符合上述三类条件的既有房屋在进行危险性鉴定时尚需符合有关专业技术标准或规范。
是否采用减隔震 是
□否 建造方式 □自行建造
□建筑工匠建造
□有资质的施工队伍建造
□其他
是否有抗震构造措施 □圈梁
□构造柱
□其他
是否进行专业设计 □是
□否 是否进行抗震加固 □是
□否
抗震加固时间
土地性质 □宅基地
□城镇住宅用地
其他
第 二 部分：
审批手续情况 用地手续 □有
□无 规划建设手续 □有
□无 竣工验收手续 □有
□无 房屋登记手续 □有
□无 第三部分：改造情况 是否改造 □否
□是
□改造 1 次
□改造 2 次及以上 改造内容 □楼顶加层
周边扩建
新增楼内夹层
地下空间开挖
改变承重结构
□其他
（多选）
第四部分：用途改变情况 是否用作经营 □是
□否 主要用途：
餐饮饭店
民宿宾馆
□批发零售
□医疗卫生
□教育培训
经营审批手续 □有
□无 □休闲娱乐
生产加工
□仓储物流
□行政办公
□文化设施 □养老服务
宗教场所
□农贸市场
□出租
□其他
（多选）
第五部分：用能情况 炊事用能 （含生活热水）
煤炭
□电
□液化气
□天然气
□其他
（多选）
第六部分：安全情况 安全隐患初判 □基本安全 □存在风险
风险部位：
□墙体
□梁柱
□地基
□屋面
□楼板
□其他
变形损伤 有无明显墙体裂缝、屋面塌陷、墙柱倾斜、地基沉降 □有
□无
情况说明
是否存在地质灾害 地震断裂带
□滑坡、崩塌、泥石流、岩溶
地面高低起伏不平、山坡陡峭、沟谷狭窄
□其他
（多选）
安全鉴定 或评定 □A 级
□B 级 □C 级
□D 级 风险部位：
□墙体
□梁柱
□地基
□屋面
□楼板
□其他
是否存在消防隐患 □是
否 是否存在燃气安全隐患 □是
否 第七部分：整治计划情况
已整治
□计划半年内整治
□计划 1 年内整治
□无整治计划
□其他
整治措施
管理措施
工程措施 管理措施 封闭停用+警示标识
放弃经营
其他
工程措施 拆除
重建
维修加固
其他
第八部分：房屋照片 房屋正立面全景外观、抗震构造措施和变形损伤部位照片
信息填报人（签名）：
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