下面是小编为大家整理的城乡居民自建房安全隐患排查整治信息采集表（范文推荐）,供大家参考。
— 1 — 附件 2 城乡居民自建房安全隐患排查整治信息采集表
1. 基本情况
地
址 泗店镇
村
组
路（街、巷）
号
栋 产权人（使用人）姓名
身份证号
统一社会 信用代码
经纬度 东经：
度
分
秒
北纬：
度
分
秒 房屋用途 □ 经营性自建房 （是否同时自住 □是□否）
经营用途包含（可多选）□餐饮饭店 □民宿宾馆 □批发零售
□休闲娱乐 □教育培训 □医疗卫生 □养老服务 □生产加工
□仓储物流 □出租居住 □商务办公 □农贸市场 □宗教场所
□其他
（请填写具体用途）
□ 其他自建房
土地性质 □国有土地（ 居住用地 □商住用地 □商业用地
□国有非建设用地
□其他
）
□集体土地（□宅基地 □集体建设用地 □集体非建设用地
□其他
）
所在区域 □城市建成区
□城乡结合部
□城中村
□拆迁安置区
□工业园区
□建制镇
□集镇
□学校周边
□医院周边
□商贸市场周边
□其他
房屋基本信息 建筑层数 层 建筑面积 平方米 建成时间 年 2. 建设情况 设计方式 □有专业设计（或采用标准图集）
□无专业设计（未采用标准图集）
建造方式 □有资质的施工队伍建造
□建筑工匠建造
□自行建造□其他
结构类型 □砌体结构（ □预制板 □现浇板 □木楼屋盖 □轻钢楼屋盖 ）□底部框架-上部砌体结构
□钢筋混凝土结构 □钢结构 □窑洞 □木（竹）结构 □土木/石木结构 □混杂结构 □其他 改扩建情况 是否改扩建：□是
□否
改扩建次数：
次 改扩建内容：□加层 □加夹层 □加隔墙 □减柱减隔墙 □建筑外扩 □其他
是否装修：□是
□否 装修是否改变主体结构 □是
□否 3. 管理情况 已取得的行政许可（多选）
□建设用地规划许可证 □国有土地使用权证 □集体建设用地使用权证 □宅基地批准书 □建设工程规划许可证 □施工许可证 □乡村建设规划许可证 □不动产登记
□市场主体登记（工商执照）
□经营许可证（经营许可行业：
）□以上手续均无 是否违法建设 □是
□否 □违法占地 □违法建设 □违规改扩建 □违规改变用途 4. 排查情况 变形损伤 □有
□无 变形损伤部位：□墙体 □梁柱 □地基 □屋面 □楼板 □其他
安全初判 □安全
□不安全
□需进一步安全鉴定 安全鉴定 □是
□否 鉴定单位名称
统一社会信用代码
鉴定时间 年
月
日 鉴定结论 房屋安全等级：□A 级 □B 级 □C 级 □D 级 （□安全 □不安全）
5. 整治情况 整治措施 □管理措施（多选）
□停止经营
□封存警示
□人员搬离
□其他
□工程措施 □拆除 □重建 □维修加固
□其他
□违法建设查处 □拆除 □整改 □其他
— 2 — 业主：
单位负责人：
自查日期
年
月
日
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